密碼需為【英文或數字】6-12碼(大小寫有區別)
請填寫真實姓名,以便日後寄發獎品時能聯絡到您
男生
女生
西元
請選擇
1920
1921
1922
1923
1924
1925
1926
1927
1928
1929
1930
1931
1932
1933
1934
1935
1936
1937
1938
1939
1940
1941
1942
1943
1944
1945
1946
1947
1948
1949
1950
1951
1952
1953
1954
1955
1956
1957
1958
1959
1960
1961
1962
1963
1964
1965
1966
1967
1968
1969
1970
1971
1972
1973
1974
1975
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
年
請選擇
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
請選擇
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
-
分機
(請輸入完整號碼)
-
分機
(請輸入完整號碼)
請選擇
台北市
基隆市
台北縣
宜蘭縣
新竹市、縣
桃園縣
苗栗縣
台中市
台中縣
彰化縣
南投縣
嘉義市、縣
雲林縣
台南市
台南縣
高雄市
高雄縣
澎湖縣
屏東縣
台東縣
花蓮縣
金門縣
連江縣
請選擇
台北市
基隆市
台北縣
宜蘭縣
新竹市、縣
桃園縣
苗栗縣
台中市
台中縣
彰化縣
南投縣
嘉義市、縣
雲林縣
台南市
台南縣
高雄市
高雄縣
澎湖縣
屏東縣
台東縣
花蓮縣
金門縣
連江縣
金融/保險
房地產
政府機關
軍警
教育/研究
經商
建築/營造
製造/供應商
資訊
服務
醫療
法律相關行業
流通/零售
交通/運輸/旅遊
娛樂/出版
傳播/公共關係/廣告/行銷
藝術
農漁牧
學生
家管
待業中
其他
請問您從那裡得知海倫仙度絲網站訊息 ?
皮膚科醫師推薦
網路
報紙
電視
賣場
試用包
朋友介紹
其他
是否願意收到海倫仙度絲的各項好康活動訊息 ?
是
否
你有頭皮屑的困擾嗎?
YES
頭皮屑
頭皮癢
頭皮乾燥
頭皮緊繃
頭皮過敏
頭皮易出油
NO
再一次感謝您對海倫仙度絲的支持 若您需要進一步與我們聯絡,您可以選擇以下的方式
消費者服務專線:0800051088電子郵件信箱:hns@upii.com.tw